□ 자유무역협정의 이행을 위한 관세법의 특례에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식]
국내제조(포괄)확인서(Declaration of Inward Processing)
□ 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다. (2쪽 중 제1쪽)
1.발급번호(Reference No.) :
2.국내제조포괄확인기간 (Blanket period)		년 월 일 부터 년 월 일까지 (From YYYY/ MM/ DD to YYYY/ MM/ DD)
3.공급하는 자 (Supplier)	상호			사업자등록번호(Business Registration No.)
	대표자성명(Name of Representative)			전화번호(Tel) 팩스번호(Fax)
	주소(Address) 전자우편주소(E-mail)
4.공급받는 자 (Supplied to)	상호(Company Name)			사업자등록번호(Business Registration No.)
	대표자성명(Name of Representative)			전화번호(Tel) 팩스번호(Fax)
	주소(Address) 전자우편주소(E-mail)
5.공급물품 명세(Good(s) Statements)
연번 (S/N)	품목번호 (HS No.)	품명□규격 (Description□ Specification of Good(s))		수량 및 단위 (Quantity & Unit)	가격 (Value)	주요 생산공정 (Production Process)
6.재료 명세(Material Statements)
공급물품 연번 (S/N in Entry 5)	재료연번 (S/N)	품목번호 (HS No.)	원산지재료 해당여부 (Originating Material(Y/N))	품명□규격 (Description□ Specification of Good(s))	수량 및 단위 (Quantity & Unit)	가격 (Value)	비고 (Remarks)
「자유무역협정의 이행을 위한 관세법의 특례에 관한 법률 시행규칙」제13조에 따라 위와 같이 국내제조 사실을 확인합니다. The undersigned hereby declares the inward processing of the good(s) in accordance with Article 13.1 of 「Enforcement Rules of Act on Special Cases of the Customs Act for the Implementation of Free Trade Agreements」. 작 성 자(Declarer) : (서명 또는 인)(Signature) 직 위(Title) : 상호 및 주소(Company Name/Address) : 작 성 일(Date) : 년 월 일 (YYYY/MM/DD)
210mm□297mm[백상지 80g/□(재활용품)]

(2쪽 중 제2쪽)
작 성 방 법
항 목	작 성 내 용
1.발급번호	□ 국내제조(포괄)확인서를 발급하는 자가 자체적으로 관리하는 발급번호를 기재합니다.
2.국내제조포괄확인기간	□ 물품공급일로부터 12개월을 초과하지 않는 범위에서 반복하여 사용하려는 경우 그 반복사용기간을 기재합니다. □ 국내제조포괄확인기간을 적지 아니한 경우에는 단수 국내제조확인서로 봅니다.
3.공급하는 자	□ 물품을 실제로 공급하는 자의 상호, 사업자등록번호, 주소, 대표자 성명, 전화 및 팩스번호, 전자우편주소를 기재합니다.
4.공급받는 자	□ 국내제조(포괄)확인서상의 물품을 공급받는 자의 상호, 사업자등록번호, 주소, 대표자 성명, 전화 및 팩스번호, 전자우편주소를 기재합니다.
5.공급물품명세	□ 공급물품의 연번, 품목번호(HS No.) 6단위, 품명□규격, 수량 및 단위, 가격(원화로 기재) 및 주요 생산공정(물품의 주요 제조과정 및 공정방법)을 기재합니다.
6.재료명세	□ 5번 항목에 기재된 공급물품별로 그 속에 포함되어 있는 재료에 대하여 연번, 품목번호(HS No.) 6단위, 품명□규격, 수량 및 단위, 가격(원화로 기재) 등을 기재합니다. □ 단, 공급물품의 생산에 사용된 재료 중 원산지의 확인에 필요한 재료의 내역만을 기재합니다. (필요시 원산지재료 내역만을 기재하거나 비원산지재료 내역만을 기재할 수 있습니다.) □ 사용된 재료가 원산지재료에 해당할 경우 □원산지재료 해당여부□란에 □Y□, 아니면 □N□으로 기재합니다.