[별지 제30호서식]
원산지증명서 발급 취하승인(신청)서
(처리기간 : 즉시)
①발급신청번호			발급신청일자
②신청인	구 분	[ ]생산자 [ ]수출자 [ ]관세사 [ ]기타 ( )
	상호(대표자)			사업자번호
③ 원산지인증수출자		[ ]비해당 [ ]해당 [인증번호 : ]
④적용FTA협정		한- FTA
⑤수출자	상호(대표자)			사업자번호
	주소			전화/E-Mail
⑥생산자	상호(대표자)			사업자번호
	주소			전화/E-Mail
⑦수입자	상호			대표자
	주소(국가)			전화번호
⑧취하 신청 일자
⑨취하 신청 사유
위 내용과 같이 원산지증명서 발급 취하를 신청하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 : 업체명 [대표자명] (서명 또는 인) ○○세관장(○○상공회의소 회장) 귀하